Obezite Cerrahisinin Masum Üyesi: Mini Gastrik Bypass

Obeziteyle mücadele sürecinde hızlı kilo vermenin hayati önem taşıdığı durumlarda ve diğer yöntemlerden sonuç elde edemeyenler tarafından günümüzde cerrahi yöntemlere sıkça başvurulmaktadır. Ancak bu cerrahi operasyon nispeten ucuz; uzun vadeli komplikasyonlar nadir ve yönetilebilir olmalıdır. Hastanede kalış süresi ve komplikasyon riskinin daha az olmasının yanı sıra aşırı kilo ile genelde birlikte görmeye alışık olduğumuz ileri tip-2 diyabet gibi hastalıkların tedavisinde de parlak sonuçlar vaat eden gastrik bypass, obezite cerrahisi deyince akla ilk gelen operasyonlardandır. Yazımızda detaylıca da değineceğimiz gibi, klasik gastrik bypass’ın, yerini ünü tüm dünyada artmaya devam eden “mini” gastrik bypass (MGB) yöntemine bıraktığı durumlar olmaktadır.

Mini Gastrik Bypass Nedir ve Nasıl Uygulanır ve Bu İşlemle Neler Hedeflenir?

Diğer bir deyişle tek anastomoz gastrik bypass, basitçe ifade etmek gerekirse midenin ve ince bağırsağın bir kısmının sindirim ve emilim fonksiyonlarını elimine etmek için vücut dışına çıkarılmadan sistem dışında bırakılmasını kapsayan cerrahi bir obezite tedavi işlemidir. “Kombine Ameliyatlar” (alım azaltıcı ve emilim bozukluğu yaratan) kategorisinde incelenir. Kombine yöntemler içinde en basit olanıdır ancak tecrübeli hekimler tarafından uygulanmalıdır.

Mini gastrik bypass, ilk olarak 1997 yılında Açık Obezite Cerrahisi çağında ve Minimal İnvaziv Cerrahi çağının başlangıcında Amerikalı Cerrah Rutledge tarafından gerçekleştirilmiştir. Operasyon, özofagus uzatma prosedürü olan “obstrüktif olmayan” Collis Gastroplasty’yi Billroth II antekolik Loop gastro-jejunostomi ile birleştiren sağlam genel cerrahi prensiplerine dayanmaktadır. Tıbbi olarak doğru isim (Antecolic Billroth II Loop gastro-jejunostomi ile Collis Gastroplasty) biraz fazla uzun olduğu için bu iki rutin genel cerrahi işlemin basit uygulamasına “mini” gastrik bypass adı verilmiştir. İşlemi 2018’de IFSO’nun da onayını alarak ana ameliyat tekniklerinden biri olarak kabul edilmiştir.

İşlem genelde laparoskopik, yani kapalı olarak uygulanmaktadır. Genel anestezi altında karın üzerinden açılan birer santimetreden küçük beş veya altı delik yardımıyla karın boşluğuna giriş yapılır. Midenin, antrumdan itibaren proksimal tarafta küçük kurvatur boyunca kesilerek özofagusa bağlanan yaklaşık 50 cc’lik kısmı (tüm midenin %5 – 10’u) ; zımbalar yardımıyla kalan mideden ayrılmış olur. Ancak vücut dışına çıkarılmayarak atıl durumda bırakılır. Oluşan küçük mide poşu, ince bağırsağın duodenum ile jejunum sınırındaki kıvrımını diyaframa bağlayarak karın arka duvarına asan treitz bağından itibaren 160-200 santimetre ileri kısma anastomozlaştırılır. Böylece midenin büyük bir kısmı ile besinlerin emilimi ile yağların sindiriminin önemli bir kısmının gerçekleştiği ince bağırsağın ilk kısmı bypass edilmiş olur. Ameliyat süresi 60 ila 90 dakikadır. Bypass edilen kısımlar vücut dışına çıkarılmadığından işlem geri dönüşümlüdür ve bu kısımlar salgılarını (mideden gelen HCl, karaciğerin safra salgısı, pankreas enzim ve hormonları) aktarmaya devam etmektedirler.

 

MBG ile mide hacmi büyük oranda azaltılmış olur. Böylece hastanın daha az yiyerek tokluk hissetmesi hedeflenmektedir. Bağırsağın devre dışı bırakılan kısmı sayesinde besinler emilmeden ve yağlar sindirilmeden vücuttan uzaklaştırılmaktadır. Midenin büyük kısmına besin hiç uğramayacağından iştah kontrolünde oldukça önemli olan ve midenin oksintik hücrelerinde üretilen ghrelin hormonu salgısı da azaltılmış olmaktadır.

Mini Gastrik Bypass Kimlere Uygulanmaktadır? Kimler Ameliyata Aday Değildir?

 Mini gastrik bypass; birincil bir zayıflama yöntemi olarak da uygulanabileceği gibi daha önce tüp mide, mide bandı, mide katlama vb. çeşitli operasyonlar geçirdiği hâlde yeteri kadar zayıflayamayan veya geçen süre içinde yeniden kilo alan hastalar için de yapılmaktadır.

Vücut kitle indeksi (VKİ= kg/m²) 35 – 40 aralığında olup beraberinde diyabet, hipertansiyon, kolesterol vb. ek hastalıkları bulunan bireyler ameliyat için uygun grubu oluşturmaktadır. Özellikle diyabetli hastalarda (tip 2) standart gastrik bypass işleminden daha etkili olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. VKİ değeri 40’ın üzerindeki hastalar ek bir rahatsızlığı bulunmasa dahi ameliyat edilebilmektedir. İleri metabolizma bozukluklarında da mini gastrik bypass ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Hastada milkshake gibi kalorili sıvı bağımlılığında da MGB tercih edilebilmektedir.

Hamileler veya bir sene içinde hamilelik planlayanlar, kanser hastaları, madde bağımlıları, ağır psikiyatrik tedavi gören hastalar, hormonal bozukluğu bulunanlar gastrik bypass için uygun olmamaktadır.

İnflamatuvar bağırsak ve Crohn hastalıklarının ince bağırsağa etkisi tam olarak bilinmediğinden bu hastalara da operasyon önerilmemektedir. Doğuştan primer kısa bağırsak sendromlu hastalarda da mini gastrik bypass operasyonu yapılmamaktadır.

Gastrik Bypass ile Mini Gastrik Bypass’ın Benzer ve Farklılıkları Nelerdir?

Teknik açıdan mini gastrik bypass daha basit bir ameliyattır. İki ameliyat arasındaki en temel fark, mini gastrik bypass’ta bağırsağın kesilmeden mideye bağlanmasıdır. Ayrıca MBG’de mide ve bağırsak, gastrik bypass’ta olduğundan daha ileri bir noktadan bağlanır, dolayısıyla emilim daha fazla engellenmiş olur. Gastrik bypass’ta iki tane olan anastomoz dikişleri, mini gastrik bypass’ta bir tanedir, çünkü mini gastrik bypass’ta sadece midenin ayrılan küçük kısmı bağırsağa bağlanır. Gastrik bypass’ta ise buna ek olarak vücut dışına alınan bağırsak sebebiyle oluşan boşluğun kapatılması için devam eden bağırsak kısmı, midenin hemen bitişinde bulunan bağırsak kısmına bağlanır. Mini gastrik bypass operasyonundaki bu avantaj, ameliyat sonrası kaçak vb. oluşabilecek riskleri bir ölçüde azaltmaktadır. Ayrıca MBG’de, oluşabilecek bağırsak komplikasyonları (dönmesi veya yapışması gibi) daha az görülmektedir.

Her iki operasyonun da uygulanabileceği hasta grupları genel anlamda benzerdir (18 – 65 yaş aralığında aşırı kilolu bireyler). Her ki ameliyatın da ameliyat öncesi ve sonrası prosedürleri birbirine paraleldir ve her iki işlem de hayatın kalan kısmı boyunca multivitamin ve mineral desteği almayı gerektirmektedir. İleri yaşlardaki hastalara mini gastrik bypass daha çok önerilmektedir.

Gastrik Bypass Sonrası Hastayı Neler Beklemektedir?

Ameliyat sonrası hastalar ortalama 3 – 4  gün hastanede kalmakta ve ardından taburcu edilmektedir. Hastaların ilk gün beslenmesi mümkün olmamaktadır. İkinci günden itibaren sıvı gıdaların ardından pürelerle yavaş yavaş katı gıdaya geçilmektedir. Özellikle ilk bir aylık beslenme dönemi büyük önem taşımaktadır. Bu süreci hastalar, uzman diyetisyenlerce kişiye özel olarak hazırlanan diyet listelerine titizlikle bağlı kalarak atlatmalıdır. Günde en az 1.5 – 2 litre su içmeye özen göstermelidir. Aksi takdirde ameliyattan beklenen verim alınamayacak ve hasta dikkatsizliğine bağlı birtakım komplikasyonlar kaçınılmaz olacaktır.

Alışma sürecinde hastaların bir kısmında besinlerin bağırsak kısmına hızlı geçişinden kaynaklanan Dumping Sendromuna bağlı rahatsızlık ve bitkinlik hissi, mide bulantısı görülebilmektedir. Bu dönemi hafif atlatabilmek ve devamında da operasyondan maksimum verim elde edebilmek için hastalara hafif yiyeceklerle beslenmesi, aşırı yağlı ve karbonhidratlı yiyecekler ile asitli içeceklerden uzak durmaları önerilmektedir.

Hastaların normal yaşantısına dönmeden önce evde istirahat etmesi gereken süre yaklaşık 15 gündür. Cinsel ilişki yaşanması, spor yapılması, iş hayatına geri dönülmesi, bu istirahat süresi tamamlandıktan sonra mümkün olmaktadır. Birinci ay tamamlanana kadarsa sigara kullanımı tavsiye edilmemektedir. Ameliyat sonrası süreçte hafif egzersizler büyük önem taşımaktadır. Hastalar mini gastrik bypass operasyonundan daha etkili sonuç elde etmek için egzersizi hayatının bir parçası hâline getirmelidir.

Daha önce de belirtildiği gibi emilimin büyük kısmının gerçekleştiği duodenum ile jejunumun ilk kısmı bu operasyonla bypass edildiği için hastaların vitamin, mineral değerleri ile bazı enzimlere ve kan hücrelerine yönelik biyokimyasal testleri ihmal etmemesi gerekmektedir.

Ameliyattan sonra 3. ve 6. ayda, devamında da 5 yıllık süre boyunca yılda bir defa şu maddelerin değerlerinin ölçülmesi gerekir: Hemogram, HbA1c, açlık kan glukozu, Na, K, Cl, Ca, üre, ürik asit, total protein, albümin, total bilirubin, direkt bilirubin, AST, ALT, kreatinin, lipid profili (TG, kolesterol, HDL, LDL), açlık insülini, demir, ferritin, vitamin B12, folat, vitamin D, fosfor, alkalen fosfataz (ALP), Prolaktin Salgılatıcı Hormon (PTH), Tiroksin Salgılatıcı Hormon (TSH), Serbest Tiroksin (T4) , Gama Glutamil Transferaz (GGT).

Mini Gastrik Bypass İle Kaç Kilo Kaybedilebilir?

Günümüzde uygulanan bariatrik cerrahinin başarısı postoperatif dönemde fazla olan vücut ağırlığındaki kayıp durumuna göre belirlenmektedir. Postoperatif dönemde hastaların fazla olan vücut ağırlığında %40 ve daha az oranda kayıp olması durumunda ameliyat başarısız, %40-60 aralığında kayıp olması durumunda orta düzeyde başarılı, %60 ve üzerinde kayıp olması durumunda ise iyi düzeyde başarılı olarak kabul edilir. MGB operasyonu sonrası hedeflenen kilo kaybı yaşa, cinsiyete, egzersiz yapılıp yapılmamasına, diyete uygunluğa göre değişiklik göstermekle beraber hastaların çoğu, başlangıç kilosunun % 10 ‘unu ilk 6 hafta içinde kaybeder. 12 ayın sonunda bu oran %40’a kadar çıkabilmektedir. Toplam kilo kaybı 50’yi bulabilmektedir. Bu sayı, cerrahi olmayan yöntemlerden kat kat fazladır ve kaybedilen kiloların geri alınması ihtimali oldukça düşüktür.

Mini Gastrik Bypass’ın Riskleri Nelerdir?

Mini gastrik bypass ameliyatlarında cerrahi sonrası en çok endişe edilen risk, safra reflüsüdür. Çeşitli akademik yayınlar incelendiğinde bu tür bir komplikasyonun görülme olasılığının oldukça düşük olduğu gözlenmektedir. Ameliyat sonrası 3 ay içinde ülserlerin gözlendiği bildirilmiştir. MGP sonrası hastalarda alkalen reflüye bağlı epigastrik ağrı ve bulantı rastlanılan bazı semptomlardır. Bu ülserler ve kalıcı mukoza hasarı, genellikle yetersiz beslenmeye neden olur; sonuçta; revizyon işlemi olarak standart gastrik bypass’a dönüşüm (konversiyon) tavsiye edilmektedir.

Hastaların bir diğer endişesi ise kanser riskidir. 1997’den beri yapılan on binlerce MGB’den sonra bile, bir MGB hastasında bildirilen yalnızca bir mide kanseri olmuştur – ve bu kanser kese içinde değil, baypas edilen midede tespit edilmiştir. MBG operasyonunu doğrudan kanser ile ilişkilendiren direkt bilimsel veri bulunmamaktadır. Kanama ve kaçak riskleri, ameliyat öncesi ve sonrası yapılan testlerle kontrol altında tutulup minimalize edilmektedir. Gelişen teknolojiyle birlikte mini gastrik bypass işlemi ek yöntemlerle birlikte daha güvenli hâle getirilmekte ve bu konuda ciddi ilerlemeler kaydedilmektedir. Ayrıca birçok bilimsel araştırmayla sleeve gastrektomi ve Roux-en-Y (klasik) gastrik bypass’a çeşitli yönlerden üstünlüğü gösterilmiştir.

Sonuç

Obezite cerrahisinin birçok kriterini karşılıyor gibi görünen MGB, genel bir çerçeveden bakıldığında makul bir laparoskopik operasyondur ve şu ana kadar nispeten olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Her cerrahi operasyonda olduğu gibi mini gastrik bypass’da da bu riskler vardır ancak obezitenin sebep olabileceği problemler, cerrahi bir tedavi yönteminin sebep olabileceği komplikasyonlardan daha az tehlikeli değildir. Hastalara diyabet tedavisinin yanı sıra daha kaliteli bir hayat, yüksek özgüven, fazla kiloya bağlı bel ve bacak ağrılarının azalması gibi pek çok yönden umut vaat edici sonuçlar sunan cerrahi operasyonların modern dünyada insan hayatına olumlu katkısı göz ardı edilemeyecek kadar net ve kuvvetlidir. Emin ellerde, deneyimli hekimler eşliğinde harika sonuçlar kaydedilmektedir. Ülkemiz pek çok cerrahi operasyonda olduğu gibi obezite cerrahisinde de oldukça ön plandadır.